医疗纠纷案件适用法律与举证责任分析

刘亮


　　医疗纠纷案件也始终是人民法院民事审判工作的难题之一。然而，由于我国在此方面的立法相对滞后和不统一，导致司法实践中观念认识上的差异和法律适用上的混乱，相同性质的案件在不同法院审理常出现差别很大或完全相反的判决结果。本文拟从审理医疗损害赔偿纠纷案件存在的若干问题入手，探讨如何正确理解和适用法律及行政法规来妥善处理此类案件。
　　一、审理医疗纠纷案件适用法律的问题。
　　2004年最高法院出台了《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人身损害赔偿解释》），这一司法解释使人身遭到侵害时在司法救济上有了明确而规范的标准，是《民法通则》关于人身侵权的具体法律适用的规定，但作为同属于人身侵权的医疗纠纷是否适用于该解释却没有明确。因该司法解释未对医疗纠纷案件的适用作出排斥规定，引起了诉讼一方即患者的诉请选择权。依据国务院2002年9月1日颁布的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》），因医疗事故造成死亡或残疾的，得到赔偿的数额远远低于适用《人身损害赔偿解释》规定计算出的赔偿数额。在这种情况下，刺激了医、患双方不同的诉讼追求：医者为追求最低限度的赔偿，无论其医疗过错行为是否构成医疗事故，均会极力主张医疗事故鉴定，并要求适用《条例》进行实体处理；而患者为追求最大限度的赔偿，即使医者的医疗过错行为可能构成医疗事故，也绕开医疗事故鉴定而要求司法鉴定（医疗过错鉴定），并要求按最高人民法院《人身损害赔偿解释》确定的赔偿标准承担医疗侵权赔偿责任。这一规定的消极后果十分明显：患者的人身权利遭受医疗过错行为同等损害却享受不同等的赔偿待遇；构成医疗事故应当是侵犯患者人身权利案件中后果最严重的情形，但按照《条例》获得的赔偿却不是最高的。这种失衡，导致当事人产生质疑，有的当事人因此上访、闹事，甚至认为闹就能多给钱，而审判人员对此无法给予更多的解释，案件是否属于医疗事故成为赔偿数额的分水岭，判决时法官左右为难，经常会出现案件事实基本相同，而处理的结果却大相径庭，适用法律不统一，影响法院公正司法的形象。对于这种机制产生的消极影响，有的法院已经进行调整，通过合理确定医疗机构过错程度、灵活调整精神损害抚慰金数额等方法填补法律漏洞，避免因机械适用法律加剧医患冲突。
　　二、医疗事故鉴定的问题。
　　审理医疗损害赔偿纠纷案件几乎不可避免地遇到鉴定的问题，因为鉴定结论是处理这类案件的关键事实依据。审判实践中，法官审理此类案件时在鉴定方面存在以下问题：
　　1、医学会的法律地位问题。医学会作为医疗事故鉴定主体，虽然是独立的社团法人，但地方卫生行政部门是辖区地方医学会的业务主管单位，而且医学会基本是在当地卫生行政部门内办公，在人员、财产上不独立，人员、经费和办公场所等实际问题也常常影响鉴定工作的正常开展。
　　2、在具体鉴定过程中常常出现以下实际问题：（1）鉴定事项单一。医学会只受理“是否构成医疗事故”的鉴定事项。（2）医学会在组织鉴定中，专家鉴定人常常不注意病历材料的真实与否，忽略患方提出的“病历不真实”的疑问，忽略病历材料真假对鉴定结论的影响因素。（3）鉴于《医疗事故分级标准（试行）》规定的条款过于简单、笼统，在具体鉴定过程中，常常找不到相关条款，不能准确评定残疾等级。
　　3、鉴定时间长，重新鉴定多。人民法院在审理中需要委托医学会再次鉴定或委托其他鉴定机构鉴定，从而影响审判效率。
　　以上诸多问题使得法官难以准确适用医疗事故鉴定结论，患方申请其他司法鉴定机构进行医疗过错等事项鉴定的数量增多。但法官不采信结论或委托其他鉴定机构鉴定又受到卫生行政部门及医疗机构的质疑。这些问题的存在使法院在审理医疗纠纷案件时经常处于两难的境地，因此急待有关部门予以明确的界定。
　　三、举证责任的问题
　　《最高法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《证据规则》）规定在医疗纠纷案件审理中实行举证责任倒置，很多人片面地理解为由医疗机构提供所有证据，患者无需举证。因此，实行举证责任倒置后，大多数患者往往将注意力集中在让医院方无法举证证明其无过错而导致其因举证不能而承担败诉责任方面，而不注重完成自己的举证责任。对医方出示的一些客观证据，不能实事求是地予以确认，往往提出许多质疑，凭空猜测，有的甚至采取否定一切证据的态度，经常为了一些不影响治疗结果的诊疗环节纠缠不清。对此，医方往往也不能围绕案件争议焦点进行有力的举证，有的也搞不清自己到底应该如何举证。有的干脆将病案资料全部作为举证内容，既缺少针对性，也导致案件审理工作量加大。《证据规则》对医患之间的举证责任分配是医重患轻，但并非全部免除患者的举证责任，也并不是医疗机构负全部的举证责任。当事人举证的目的，也就是他举出证据想说明什么。这要遵循“谁主张，谁举证”的原则。对于存在医疗行为、损害结果以及损害结果的程度的证据则仍应由原告患者提供，来证明存在着侵害与损害的因果关系。《证据规则》只是免除了患者就医疗机构是否存在主观上的过错进行举证的责任。审理中，在因果关系存在的基础上，首先推定医疗机构具有过错，若医疗机构不能提供反证推翻对其的过错推定，则应承担赔偿责任。这里的反证是指“医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在过错”，而且只需其中一项便可。法律之所以这样规定是因为医疗纠纷的复杂性和技术性，患者个人不具备医学专业知识，而医疗机构更了解损害事实的发生，让其举证有利于查清事实，可保护患者的合法权益。



北安市人民法院　刘亮
河南省人大常委会


河南省人民代表大会常务委员会关于深入开展青年志愿服务活动的决定



 (2003年5月29日河南省第十届人民代表大会常务委员会第三次会议通过)



为了促进和规范青年志愿服务活动，倡导“奉献、友爱、互助、进步”精神，弘扬社会主义道德风尚，保障青年志愿者及其组织的合法权益，根据宪法、法律的有关规定，结合本省实际，作如下决定：

一、开展青年志愿服务是贯彻落实《公民道德建设实施纲要》的重要措施，是社会主义精神文明建设的一项重要内容。全省各级国家机关、社会团体、企业、事业单位等都应倡导、鼓励和支持青年志愿服务活动，维护青年志愿者及其组织的合法权益。

二、青年志愿服务是指青年自愿、无偿地服务他人和社会的行为。青年志愿服务范围包括扶贫济困、支教助学、帮孤助残、法律援助、抢险救灾、科技推广、医疗护理、环境保护、为大型社会活动提供服务以及其他社会公益活动。青年志愿服务的重点对象是残疾人、老年人、优抚对象和其他有特殊困难需要帮助的社会成员。

三、青年志愿者是指自愿为社会和他人提供服务、帮助的青年。青年志愿者应具有奉献精神，具备与所参与的志愿服务项目及活动相适应的基本素质，从事一定时间的志愿服务活动。建立青年志愿者注册制度。鼓励青年志愿者注册登记，成为一名注册青年志愿者。

四、青年志愿者组织是从事志愿服务的非营利的公益性组织，包括青年志愿者协会及其下属的服务站和服务队等。志愿者协会是指具备《社会团体登记管理条例》规定条件，经县级以上民政部门依法登记为从事青年志愿服务的社会团体，是青年志愿者的注册机构，按照协会章程负责所在区域内青年志愿服务活动的规划、组织、管理、协调、指导工作。

五、青年志愿者参加志愿服务活动应当遵纪守法，遵守协会章程，完成青年志愿者组织安排的服务工作，注重服务质量，维护青年志愿者及其组织的声誉和形象，佩戴统一的青年志愿者标志。青年志愿服务应当按规定建立小时服务制度。

六、青年志愿者组织应当建立健全志愿服务组织体系，制定完善志愿服务规章制度，对青年志愿者进行思想道德教育和服务技能培训，可根据需要组织开展青年志愿服务日、服务周、服务月和其他形式多样的服务活动。可以按照国家有关规定开展国内外志愿者组织间的交流活动。青年志愿者组织在组织志愿服务活动时，应当进行安全教育，提供必要的安全保障，并为发生意外伤害的青年志愿者提供必要的援助。

七、青年志愿者组织、青年志愿者与服务对象之间是自愿、平等的服务与被服务关系，应当相互尊重，平等相待。

八、各级人民政府应当为青年志愿服务活动提供支持和资助，保障青年志愿服务活动的顺利开展。自然人、法人及其他组织可依照《中华人民共和国公益事业捐赠法》的有关规定对青年志愿服务活动进行捐赠。新闻媒体应当无偿开展青年志愿者行动的公益性宣传。青年志愿者组织应当加强青年志愿服务活动经费的管理，接受政府和捐赠人、资助人的监督。任何单位和个人不得侵占、私分或者挪用协会的资产。

九、各级人民政府和青年志愿者协会应当建立青年志愿者激励机制。鼓励企业、事业单位招工、招生时，在同等条件下，对表现突出的青年志愿者优先录用录取。对成绩突出的志愿者、志愿者组织以及对青年志愿服务事业作出突出贡献的自然人、法人和其他组织给予表彰和奖励。

十、青年志愿者和青年志愿者组织的合法权益受法律保护。青年志愿者在志愿服务活动中遇到困难，可以请求青年志愿者组织帮助解决，并可优先得到他人提供的志愿服务。

青年志愿者组织应当按照有关法律和协会章程自主开展活动。以青年志愿者或青年志愿者组

织名义、标志进行违法活动的，应依法承担相应的法律责任。